Abrechnungsbetrug

Regelmäßig gehen Schlagzeilen zu betrügerischen Ärzten, die nicht erbrachte Leistungen abrechnen, durch die Medien. Sie werfen ein schlechtes Licht auf die Ärzteschaft und immer mehr Patienten werden dadurch misstrauisch. Nicht zuletzt aus diesem Grund wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz die Patientenquittung eingeführt, so dass seitdem Patienten nach einem Arztkontakt die abgerechneten Leistungen bei ihrer Krankenkasse einsehen können.

In den letzten Jahren wurde vermehrt die Aufmerksamkeit auf Straftaten im Gesundheitswesen gelegt. Die Kapazitäten wurden ausgebaut und es wird aufmerksamer geprüft. Doch nicht hinter jedem Verdacht steckt wirklich ein Abrechnungsbetrug. Im Folgenden erfahren Sie, wann ein Abrechnungsbetrug vorliegt und was Sie als Betroffener im Falle eines solchen Vorwurfs oder Verdachts tun können.

Was ist ein Abrechnungsbetrug?

Der Abrechnungsbetrug ist kein eigener Straftatbestand. Vielmehr bezeichnet der Begriff einen Betrug nach §263 StGB im Rahmen des Gesundheitswesens. Insbesondere umfasst dieser die Abrechnung durch Ärzte und sonstige Leistungserbringer von nicht oder nicht vollständig erbrachten Leistungen gegenüber dem kassenärztlichen System. Doch nicht jede falsche Abrechnung ist zugleich ein Betrug. Vielmehr müssen die Tatbestandsvoraussetzungen des § 263 StGB erfüllt sein. Durch die Komplexität des kassenärztlichen Systems stellt die Subsumption auch Fachanwälte für Strafrecht zum Teil vor Schwierigkeiten.

Im Bereich der privaten Krankenversicherung ist durch das dortige Abrechnungssystem der Arzt kein möglicher Täter, da die Abrechnung mit der Versicherung direkt durch den Patienten erfolgt. Gegenüber dem Arzt kann der Patient die abgerechneten Leistungen unmittelbar kontrollieren, so dass es hier in der Regel auch zu keinem Abrechnungsbetrug kommt.

Das kassenärztliche System?

Die meisten Ärzte in Deutschland sind als Kassenärzte zugelassen. Das bedeutet, dass sie gesetzlich versicherte Patienten behandeln dürfen. Die Abrechnung erfolgt hierbei nicht direkt über die Krankenkassen, sondern über die Kassenärztliche Vereinigung. Diese Interessenvertretung der Kassenärzte übernimmt dabei die Abrechnung mit den Krankenkassen, aber auch die Überprüfung der Abrechnung. Im Falle des Verdachtes einer Straftat, ist sie verpflichtet, diese zur Anzeige zu bringen.

Die abzurechnenden Leistungen sind in Verträgen zwischen den Krankenkassen und den jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen, sowie im „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ (EBM) geregelt. Es gibt dabei unterschiedliche Formen der Vergütung. Im EBM ist kein Eurowert für die jeweilige Leistung festgelegt, sondern ein Punktewert. Wie hoch die einzelne Leistung letztendlich vergütet wird, hängt davon ab, wie viele Leistungspunkte im Quartal durch alle Ärzte erbracht werden. Die Gesamtvergütung, die von den Krankenkassen gezahlt wird, wird auf die Menge der abgerechneten Punkte umgelegt. Wenn also mehr Leistungen durch alle Kassenärzte erbracht werden, ist die einzelne Leistung weniger Wert. Daneben gibt es auch Leistungen, die mit einem festen Wert vergütet werden.

Der Betrug nach § 263 StGB

Ein Betrug nach § 263 StGB liegt vor, wenn jemand „in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, daß er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält“.

Wie allgemein im Strafrecht ist der Nachweis des Vorsatzes ein wesentlicher Punkt. Gerade daher ist es wichtig, keine unüberlegten Aussagen zu treffen.

Juristisch anspruchsvoll durch das komplexe Abrechnungssystem ist jedoch die Beurteilung der Täuschungshandlung, des Irrtums und der Vermögensverfügung.

Ebenso verhält es sich mit dem Vermögensschaden, insbesondere bei Leistungen, die mittels Punkten abgerechnet werden, für die zum Tatzeitpunkt noch kein Wert feststeht.

Daher ist es essenziell, bei der Verteidigung gegen den Vorwurf eines Abrechnungsbetrugs, einen Fachanwalt für Strafrecht zu beauftragen, der Kenntnisse bezüglich der Besonderheiten der kassenärztlichen Abrechnung hat.

Fälle des Abrechnungsbetrugs

– Nicht erbrachte Leistung

Der eindeutigste Fall ist der, dass eine Leistung abgerechnet wird, die gar nicht erbracht wurde. Es sind zum Beispiel Fälle bekannt, in denen eine Ärztin für Patienten, die sie einmalig aufgesucht haben, mehrmals Leistungen abgerechnet haben. Auch Ärzte, die in Altenheimen Hausbesuche durchgeführt haben, haben schon Leistungen abgerechnet, obwohl sie nicht alle Patienten, für die eine Abrechnung erfolgt ist, persönlich gesehen haben. Im Zuge der Coronapandemie wurden Fälle bekannt, in denen Ärzte eine Impfbescheinigung ausstellten, diese auch abrechneten, die Leistung aber nie erbracht hatten.

– Nicht vollständig erbrachte Leistung

Der Inhalt einer abrechenbaren Leistung ist u.a. ausführlich im „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ (EBM) festgelegt. Darin sind jeweils obligate und fakultative Leistungsinhalte vermerkt. Werden nicht alle obligaten Leistungsinhalte erbracht, so darf die Leistung auch nicht abgerechnet werden. Auffallend ist dies vor allem, bei Leistungen, die eine Mindestzeit erfordern. Dies betrifft meist Gesprächsleistungen. Wird die Mindestzeit nicht vollumfänglich genutzt, darf die Leistung auch nicht abgerechnet werden, auch wenn sie im Übrigen erbracht wurde. Wenn diese Leistungen zudem häufig abgerechnet werden, obwohl sie nicht in vollem Umfang erbracht werden, fällt dies bei der automatisierten Plausibilitätsprüfung auf. So machte beispielsweise der Fall einer Ärztin Schlagzeilen, die laut ihrer Abrechnung mehr als 24 Stunden pro Tag gearbeitet haben soll.

– Nicht genehmigte Assistenten

Der Arzt ist grundsätzlich zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. Er kann jedoch Assistenten beschäftigen. Diese müssen durch die kassenärztliche Vereinigung genehmigt werden. Der Assistent darf nur im Rahmen dieser Genehmigung tätig werden. Werden hier Leistungen durch nicht genehmigte Assistenten abgerechnet, kann ebenfalls ein Abrechnungsbetrug vorliegen.

– Leistungserbringung durch anderen Arzt

Für die Erbringung bestimmter Leistungen ist auch eine bestimmte Qualifikation erforderlich. Erbringt ein nicht qualifizierter Arzt die Leistung, so kann dieser sie nicht selbst über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen, da hier schon vom System die falsche Abrechnung automatisiert erkannt und nicht vergütet wird. Ein Betrug ist daher auf diesem Wege nicht möglich. Gerade in Gemeinschaftspraxen und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) ist es jedoch schon vorgekommen, dass die Leistung dann über einen Kollegen abgerechnet wurde, der zwar zur Leistungserbringung berechtigt ist, diese aber nicht persönlich erbracht hat.

Wie fällt ein Betrug auf?

Es gibt mehrere Wege, auf denen ein Abrechnungsbetrug auffallen kann. Im kassenärztlichen System prüft vor allem die Kassenärztliche Vereinigung die Abrechnung auf Plausibilität und leitet bei Auffälligkeiten ein Prüfungsverfahren ein (Plausibilitätsprüfung). Aber auch die Krankenkassen selbst prüfen in gewissem Umfang die abgerechneten Leistungen. Nicht zuletzt können Patienten einen Hinweis an ihre Krankenkasse geben oder selbst Strafanzeige erstatten, wenn sie den Verdacht eines Abrechnungsbetruges haben.

Wie verhalte ich mich als betroffener Arzt?

Sollten Zweifel an Ihrer Abrechnung aufkommen, sollten Sie so schnell wie möglich einen Fachanwalt kontaktieren, der sich regelmäßig mit Fällen der ärztlichen Abrechnung beschäftigt. Nicht immer erfolgt im ersten Schritt eine strafrechtliche Ermittlung. Oftmals wird bei Auffälligkeiten oder einem Verdacht zunächst ein Verwaltungsverfahren durch die kassenärztliche Vereinigung eingeleitet. Bereits Aussagen in einem Verwaltungsverfahren können Ihnen jedoch im Nachhinein zum Verhängnis werden. Gerade bei schriftlichen Stellungnahmen ist daher genau auf den Wortlaut zu achten.

Es kann auch vorkommen, dass im Hintergrund ermittelt wird und Sie von dem Betrugsvorwurf überrascht werden. Nicht selten erfolgen dabei Durchsuchungen der Praxis- oder Privaträume. In der Regel werden Sie zu einer Beschuldigtenvernehmung eingeladen. Verdächtigte versuchen hierbei häufig durch Erklärungen den Schaden abzuwenden. Doch dies kann negative Folgen haben. Im Fall einer Verdächtigung sollten Sie daher unbedingt folgendes beachten:

– Kontaktieren Sie umgehend einen Fachanwalt für Strafrecht. Achten Sie darauf, dass der Anwalt Erfahrung mit dem ärztlichen Abrechnungssystem hat, da die Materie juristisch sehr komplex ist.

– Schweigen Sie, bis Sie sich mit dem Anwalt besprochen haben. Sie sind als Beschuldigter nicht verpflichtet, Aussagen zu machen. Weder gegenüber der Polizei noch gegenüber der Staatsanwaltschaft. Einer Vorladung der Polizei müssen Sie keine Folge leisten, einer der Staatsanwaltschaft hingegen schon. Kontaktieren Sie aber unbedingt zuvor den Fachanwalt für Strafrecht!

Wie verhalte ich mich als Patient?

Wenn Sie einen Abrechnungsbetrug vermuten, können Sie sich an Ihre Krankenkasse und an die entsprechenden Stellen für Fehlverhalten im Gesundheitswesen wenden. Sie können auch unmittelbar Strafanzeige bei der Polizei stellen.

Sie können auch zuvor einen Fachanwalt für Strafrecht kontaktieren. Dieser kann den Sachverhalt für Sie prüfen und Sie bei der richtigen Formulierung einer Anzeige unterstützen.

Wenn Sie Fragen zum Thema Abrechnungsbetrug haben, kontaktieren Sie uns gerne unter Telefon 040 3867 4015 und lassen Sie sich in unserer Kanzlei in Hamburg oder telefonisch bundesweit beraten.